Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum
Verein ehemaliger Domschüler und Freundeskreis Domgymnasium Merseburg e.V.
ab: . . . . . . . . . . . ..
(Datum)
Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(evtl. Titel): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (evtl. Geburtsname): . . . . . . . . . . . . . . .
geb. am: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beruf: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Familienstand): . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anschrift: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Telefon): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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(Abitur: [Jahr]): . . . . . . (Abgangsklasse): . . . . . . . (Schule): . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ich bin damit einverstanden, daß mein Jahresmitgliedsbeitrag in Höhe von 15 € im Januar des jeweiligen Jahres von meinem
Konto: . . . . . . . . . . . bei: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BLZ: . . . . . . . . .
abgebucht wird. *
Ich werde den Jahresbeitrag in Höhe von 15 € im Januar des jeweiligen Jahres auf eines der Konten des Vereins einzahlen / überweisen. *
* Nichtzutreffendes streichen
Ort, Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Unterschrift)
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Konten: Deutsche Bank Dresdener
Bank
Kto.: 6
340 921 Kto.:
08 199 62 000
BLZ: 86 07
00 00 BLZ:
80 08 00 00
Freundeskreis
Domgymnasium Merseburg
Albrecht-Dürer-Straße
2
06217
Merseburg
15,00
€ Jahresbeitrag
Fälligkeit: Januar